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                    カウンセリング同意書

 

カウンセリングルームSoma・Reso所属カウンセラー        によるカウンセリングが相談者様(以下、クライエント様)にとって効果的に行われるために、このカウンセリング同意書の内容をご理解いただき、クライエント様の同意の上でカウンセリングを実施させていただきます。

 

【カウンセリングについて】  

1.当カウンセリングルームにおけるカウンセリングは、医療行為ではございません。医療行為ではないこと等から、クライエント様の心身の健康改善及び問題解決への効果または何らかの疾患等の治癒や症状改善を100%保証するものではありません。

 2.カウンセラーが医療による治療が必要であると提案した場合は、できる限りそれを尊重していただきますようお願いいたします。

 3.当事務所は医療機関ではございませんので、カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象にはなりません。

  4.当カウンセリングルームを利用中もしくは利用後に、クライエント様の心身状態が悪化や何らかの事故や損害等の不利益が発生したとしても、クライエント様は自由意志で選択、判断し、利用を行ったため、当カウンセリングルームは損害賠償を含む法的責任については一切責任を負わないものとします。

 5.  カウンセラーは、クライエント様と私的な関係は持ちません。

 6.  カウンセリングの性質上、クライエント様ご本人のご希望であっても、カウンセリング記録自体は、カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においても、クライエント様にご開示することはできません。                                              7. クライエント様が飲酒等の影響により、正常なカウンセリングを行えない状況と判断した場合は、カウンセリングをお断りまたは中止させていただく場合がございます。                                      8. クライエント様が未成年の場合、保護者様の許可・同意書への同意が得られない場合はカウンセリングをお断りさせていただきます。

9. 精神科や心療内科に通院中の方は主治医の許可が必要です。

 

【料金について】

1. 料金体系について

・療法により料金が異なります。 

2. お支払いについて

・原則、初回面接は7日前までに指定の銀行口座にお振込みをお願いいたします。その後の面接においては、ご予約日の3日前までのお振込みをお願いいたします。

3.キャンセル料について

・2日前までのキャンセル:キャンセル料はいただきません。

・前日のキャンセル:カウンセリング料金50%をご請求させていただきます。

・当日のキャンセル:カウンセリング料金100%をご請求させていただきます。

・キャンセル料不要のキャンセルや前日のキャンセルで返金となる場合は、振込手数料をクライエント様のご負担で返金させていただきます。

【クライエント様の個人情報の保護】

1.守秘義務に基づきクライエント様のカウンセリング内容は厳守されます。クライエント様ご自身の同意がない限り他の人にクライエント様の個人情報をお知らせすることはございません。

2.法律による義務が課せられた場合、クライアント様ご自身または他の人に重大な危険が及びそうな場合は、クライアント様や他の人を守るために適切な機関または適切な人へ知らせる場合があります。あらかじめご了承ください。

3.クライエント様が不慮の事故にあわれた場合であっても、クライエント様の書面による事前の同意がない限り、ご家族の方等にカウンセリング内容を明かすことはございません。

 

【オンラインカウンセリングについて】    

1.(時間)予約時間ちょうどにオンラインで接続してください。                                                    

2.(遅刻)予約時間に遅れても、終了時間の延長はできません。                                                    

3.(実施場所)オンラインに接続する時には、屋内で、周りに誰もいない、静かな、プライバシーが守られる環境をご準備ください。                                                                                                              

4.(プラットホーム)プライバシー保護やセキュリティの面から、オンラインカウンセリングはZoomを使用します。                                                                               

5.(リスク)オンラインカウンセリングにおいて、使用するプラットホームでハッキングや情報漏洩などの問題が発生しても当オフィスでは責任を負うことができません。                           

6.(問題行動)オンラインカウンセリング中に自傷他害などの問題行動が発生しても当カウンセリングルームでは責任を負うことができません。                                                                        

7.(経験)各カウンセラーはオンラインカウンセリングの臨床経験は2020年4月からとなっており、一部不慣れなところがあることをご了承ください。                                                                               

8.(代替)プラットホームの不具合などにより接続できない時間が極端に長くなった時には、別日に再度予約を取るか、電話でのカウンセリングに切り替えます。                                                                 

                                                                               

 

私は上記カウンセリングについての説明に同意いたします。

日付    年   月   日

 

(クライエント様)

住所                           

 

氏名                  

              

(未成年の方の場合はご親権者様)

住所                           

 

氏名                  

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